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Yo/nosotros (*) por la presente rescindimos el contrato celebrado por mí/nosotros (*) para
la compra de los siguientes bienes (*)/la prestación del siguiente servicio (*)
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Pedido el (*) ____________/recibido el (*) __________________
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Nombre del consumidor(es)
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Dirección del consumidor(es)
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Firma del consumidor(es) (solo si la notificación se realiza en papel)
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Fecha
(*) Táchese lo que no proceda
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